大病補(bǔ)助申請書12篇

在知識文化為發(fā)展核心的當(dāng)下，生活中需要用到申請書的場景非常多。有哪些優(yōu)秀的申請書范本可供借鑒呢？根據(jù)您的要求，小編為您整理了一篇“大病補(bǔ)助申請書”，歡迎關(guān)注我們的網(wǎng)站與我們一同探索這個話題！

大病補(bǔ)助申請書【篇1】

申請人： 被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。 法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。 申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實和理由

20年某月某日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

20年某月某日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至某月某日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至某月某日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即某月某日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

合作醫(yī)療申請書

大病補(bǔ)助申請書【篇2】

一、大病醫(yī)療救助對象：

(一)城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；

(二)城鎮(zhèn)無勞動能力、無經(jīng)濟(jì)收入來源、無法定贍(撫)扶養(yǎng)人的人員；

(三)農(nóng)村五保對象；

(四)享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的60年代精減退職職工；

(五)總工會核定的特困職工；

(六)享受民政部門定期撫恤補(bǔ)助的重點(diǎn)優(yōu)撫對象；

(七)城鄉(xiāng)低收入家庭成員。

1、尿毒癥；2、惡性腫瘤；3、急性心肌梗塞；4、急性腦中風(fēng)；5、重癥肝炎；6、急性壞死性胰腺炎；7、苯丙酮尿癥(PKU)；8、各種心臟病合并心功能不全三級；9、高血壓III級(高危)；10、心肌?。?1、肝硬化失代償期；12、糖尿病(需胰島素維持)；13、器官移植后排異治療；14、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；15、脊髓損傷合并截癱；16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；17、精神分裂癥。

(二)不屬于大病救助的范圍：

1、不能提供有效收據(jù)或有效原始證明；

2、跨年度累計的醫(yī)療費(fèi)用；

3、超出醫(yī)療保險藥品、診斷項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個目錄”范圍的費(fèi)用；

4、交通肇事、打架斗毆、吸毒、酗酒和賭博等不法行為致傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

5、由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

三、大病醫(yī)療救助形式：

以“資助參合參保、基本診療費(fèi)用減免、特殊門診定額救助、住院醫(yī)療救助、重病慈善救助”五位一體作為大病醫(yī)療救助方式，救助對象無需再實行個人申請、審核、審批，可直接納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫，全面實行基本診療費(fèi)減免、醫(yī)療保險補(bǔ)償、醫(yī)療救助、個人自負(fù)“一單清”的同步結(jié)算服務(wù)。

四、大病醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)：

1、醫(yī)療資助金的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；

2、實行總額控制，資助對象享受的醫(yī)療資助金每人每年累計最高限額不超過3萬元。

3、醫(yī)療資助金對起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用的資助比例：低保對象醫(yī)療資助額不超過80%；

五、大病醫(yī)療救助待遇的申請按屬地管理原則，申請過程如下：

1、申請?；加兄付ù蟛〉呢毨Ь用瘢驊艏谏鐓^(qū)提出書面申請，填寫《醫(yī)療救助申請審批表》，并提供相關(guān)證明資料。

2、登記。社區(qū)指導(dǎo)申請人填寫有關(guān)表格，驗收需要申請人提交的證明材料和單據(jù)，對申請人的基本情況進(jìn)行登記，申請人持社區(qū)出具介紹信及相關(guān)證明材料，到區(qū)衛(wèi)生局進(jìn)行集中鑒定。

3、調(diào)查。社區(qū)由三人以上(含三人)工作人員對救助對象情況進(jìn)行調(diào)查核實。

4、評議。社區(qū)召開評議會議，對救助對象進(jìn)行評議。

5、初審。通過集體討論研究，對認(rèn)為符合享受救助條件的，在申請人的申請表上簽署意見(要求寫明具體審批意見)。對不符合條件的說明理由，并對情況進(jìn)行公示。

6、審核。街道辦事處接到材料后，對社區(qū)初審合格的，按規(guī)定核實申請人的醫(yī)療費(fèi)用支出情況和患病程度，公示無異議后對符合條件的報送區(qū)民政局審批。

7、審批。區(qū)民政部門會同區(qū)勞動部門對街道辦事處上報的已簽署意見的材料及醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行復(fù)審核實并公示。

8、發(fā)放。城市大病醫(yī)療救助金的發(fā)放由銀行機(jī)構(gòu)代為發(fā)放。

大病補(bǔ)助申請書【篇3】

關(guān)于請求大病救助的報告

工會領(lǐng)導(dǎo)：

我叫肖廣英，系原金竹山煤礦職工醫(yī)院的退休職工，現(xiàn)年60歲，現(xiàn)住冷水江煤礦13棟。

2011年春節(jié)期間，我經(jīng)長沙腫瘤醫(yī)院確診患上了晚期乳腺癌，兩年期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用25萬余元，雖醫(yī)保承擔(dān)了一定費(fèi)用，但由于我們退休金低，導(dǎo)致家庭生活十分困難。然而禍不單行，2012年底，我的病情突然急轉(zhuǎn)直下，由乳腺癌轉(zhuǎn)變成骨癌。更雪上加霜的是，家里的經(jīng)濟(jì)狀況同樣出現(xiàn)了嚴(yán)重的危機(jī)，兒子生意持續(xù)虧損，至今未見起色，最主要的治療費(fèi)用來源就此切斷，女兒也失業(yè)在家?？课液驼煞虻耐诵萁鹨呀?jīng)無力承擔(dān)日益高昂的治療費(fèi)用，只能靠親戚朋友的支援才能維持治療。至今已經(jīng)欠下十余萬元的債務(wù)而無力償還。故此，敬請公司領(lǐng)導(dǎo)予以關(guān)照，解決我的大病救助，深表致謝。

申請人：肖廣英

年月日

大病補(bǔ)助申請書【篇4】

我叫xxx，現(xiàn)年xx歲；身份證號421023xxx。家住監(jiān)利縣、新溝鎮(zhèn)、xx村x。電話0716xxxxxxx

我在201x年x月xx日因做鼻炎手術(shù)住進(jìn)了監(jiān)利縣公共病院，前后快要花去養(yǎng)息費(fèi)xxxxx元。手術(shù)后成績太差，須要在次醫(yī)治。此刻都201x年xx月xx號了。狀況沒有改良。天天安排堵一面鼻子。致使就寢特別不好。第2天人沒精神。全身乏力。只想安排。卻睡不著。我是家里的首要勞能源。我不能從事膂力勞動，勞動會意口痛。膂力難于復(fù)原。我還很年輕。還有非常多路要走。短暫之間，浮現(xiàn)空前絕后的窘境，生活沒有了下落。父母都是鄉(xiāng)村人沒讀過啥書。母親無勞動能力無經(jīng)濟(jì)來源。得了子宮肌瘤。糖尿病7年了。不專家術(shù)。沒話語權(quán)。經(jīng)濟(jì)大權(quán)在父親手上。實在沒辦法溝通。多是始末了太多是是非非。不信任任何人。我盡管是他兒子。卻形同陌路。更不行能從他那拿到一分錢。家眷過敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過寒衣服就沒穿溫暖過。經(jīng)濟(jì)權(quán)在父親手上。他不給錢。你拿啥買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救濟(jì)為謝！

此致，

還禮！

請求人：xxx

請求光陰：xxxx

大病補(bǔ)助申請書【篇5】

尊敬的各級民政部門領(lǐng)導(dǎo)：

我叫XXX，現(xiàn)年X歲，是XXXX鎮(zhèn)XXX村X組村民。我家有X口人，XXXXXXXXXX。 多年以來我和妻子身體一直很不好，我經(jīng)常咳嗽，痰中帶有腥味，并伴有胸悶，頭暈還隱隱作痛等癥狀。妻子患有腿部風(fēng)濕十多年，行動非常不便，可無奈于家里無錢治療，就這樣一直拖了下來。我于晴天霹靂。近段以來，我是以淚洗面。雖然我隨時都有死去的可能，但我不是擔(dān)心我的病。原來家里靠我出門打工掙點(diǎn)養(yǎng)家糊口費(fèi)用?？上乱徊皆撜k？錢從哪兒來？妻子一直患了嚴(yán)重的腿部風(fēng)濕，不能很好地進(jìn)行勞動，兒子在正在重點(diǎn)中學(xué)讀書，盡管馬上就要高考了，可他卻面臨著失學(xué)的境地。現(xiàn)在我實在是走投無路，這時想到了黨想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，希望能幫幫我。所以我想申請醫(yī)療救助，望批準(zhǔn)?。。?/p>

此致

敬禮

申請人：XXX

年 月 日

大病補(bǔ)助申請書【篇6】

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

時間（大概其）父親感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為腎癌。期間治療費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用消耗？？，因家庭經(jīng)濟(jì)條件不好，申請。。。 申請人：

XX年XX月XX日

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)： 你好！

親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。

我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话?，特懇請困難補(bǔ)助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>

此致 敬禮！

申請人：

XX年XX月XX日

大病補(bǔ)助申請書【篇7】

我叫xxx，現(xiàn)年xx歲;身份證號421023xxx。家住監(jiān)利縣、新溝鎮(zhèn)、xx村x。電話0716xxxxxxx

我在201x年x月xx日因做鼻炎手術(shù)住進(jìn)了監(jiān)利縣人民醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)xxxxx元。大病救助申請書范文。手術(shù)后效果太差，需要在次治療?，F(xiàn)在都201x年xx月xx號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導(dǎo)致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復(fù)。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農(nóng)村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經(jīng)濟(jì)來源?；加凶訉m肌瘤。糖尿病7年了。不能手術(shù)。沒話語權(quán)。經(jīng)濟(jì)大權(quán)在父親手上。實在無法溝通?？赡苁墙?jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經(jīng)濟(jì)權(quán)在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝!

此致，

敬禮!。

大病補(bǔ)助申請書【篇8】

尊敬的教育局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，男，漢族，_年_月__日出生，戶籍瀾滄，大學(xué)?？茖W(xué)歷，是瀾滄第二中學(xué)一名普普通通的老師。我深愛著教師這個職業(yè)，在這平凡的三尺講臺上用我的青春和熱情揮灑著汗水，并希望通過我的努力換得學(xué)生的一張張滿意的答卷和家長欣慰的笑靨。我深深地為這個職業(yè)感受著快樂和幸福。當(dāng)然，我心中也埋藏著苦惱與困惑，那就是來自經(jīng)濟(jì)上的壓力。

我出生在一個普普通通的農(nóng)村家庭，從小家境就并不富裕，只靠著幾畝薄田來勉強(qiáng)度日，為了供我上大學(xué)父母傾盡所有，父母也不得不外出打工，長期從事重體力勞動讓父母辛勞成疾，身體每況日下。

我參加工作后，雖然日子過得還是很緊，但我很享受家庭的和睦和溫馨。可突如其來的厄運(yùn)卻把我這個家折磨得面目全非。20__年2月父親因身體不適到住院治療確診為胰腺癌晚期，為了延長父親壽命，讓他有一絲活下去的希望，我東挪西借為他湊齊了手術(shù)費(fèi)用，但術(shù)后效果并不理想，父親的病情反復(fù)惡化，先后幾次住進(jìn)普洱

大病補(bǔ)助申請書【篇9】

我叫xxx，現(xiàn)年xx歲;身份證號421023xxx。家住監(jiān)利縣、新溝鎮(zhèn)、xx村x。電話0716xxxxxxx

我在20xx年x月xx日因做手術(shù)住進(jìn)了監(jiān)利縣人民醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)xxxxx元。手術(shù)后效果太差，需要在次治療。現(xiàn)在都20xx年xx月xx號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導(dǎo)致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復(fù)。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農(nóng)村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經(jīng)濟(jì)來源?；加小Ｌ悄虿?年了。不能手術(shù)。沒話語權(quán)。經(jīng)濟(jì)大權(quán)在父親手上。實在無法溝通。可能是經(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經(jīng)濟(jì)權(quán)在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝!

此致，

敬禮!

申請人:xxx

申請時間:xxxx

大病補(bǔ)助申請書【篇10】

男人大病補(bǔ)助申請書

尊敬的有關(guān)部門：

我是一名普通的男性，年屆四十，生活在這個繁忙而快節(jié)奏的社會中。本人在去年被診斷出患有罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這個疾病帶來的身體不適和經(jīng)濟(jì)壓力給我和我的家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。我懷著無助和焦慮的心情寫下這份補(bǔ)助申請書，希望得到您的關(guān)注和幫助。

首先，我想向有關(guān)部門簡單介紹一下我的病情。這種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是一種進(jìn)展性疾病，會導(dǎo)致肢體無力、感覺異常和運(yùn)動障礙等癥狀。在我身上，這些癥狀已經(jīng)越來越嚴(yán)重，影響了我的正常生活和工作。疾病不僅使我喪失了工作能力，還需要定期去醫(yī)院進(jìn)行治療，這對我的經(jīng)濟(jì)狀況造成了沉重的打擊。

我的疾病需要長期的治療和康復(fù)計劃，這導(dǎo)致了極高的醫(yī)療費(fèi)用。在近一年的時間里，我已經(jīng)因為疾病花費(fèi)了大量的個人儲蓄和借款。面對沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，我不得不削減家庭開支，降低了生活質(zhì)量，甚至不得不向親朋好友借錢支持我的治療費(fèi)用。然而，這樣的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我的能力范圍，也讓我感到了極大的困擾。

除了經(jīng)濟(jì)壓力，我的疾病也給我和我的家庭帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)。我感到自己失去了對家庭的責(zé)任，無法為家庭提供穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)支持，這讓我深感愧疚和無奈。我的妻子和孩子也因為我的疾病而過早地承受起了沉重的生活重?fù)?dān)。我很擔(dān)心他們的未來和教育問題，但我目前無能為力。

因此，我希望能夠得到相關(guān)部門的大病補(bǔ)助，以減輕我和我的家庭在經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)。這筆補(bǔ)助將用于支付醫(yī)療費(fèi)用、購買所需的藥物以及進(jìn)行康復(fù)治療。這樣的援助將大大減輕我們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為我重新恢復(fù)工作能力和對家庭負(fù)責(zé)的機(jī)會提供了可能。

衷心地感謝有關(guān)部門對我的關(guān)注和支持。我相信，在社會的關(guān)愛和幫助下，我一定能夠戰(zhàn)勝病魔，重返工作崗位，并為社會做出貢獻(xiàn)。我也會盡自己的努力，積極配合醫(yī)療團(tuán)隊的治療和康復(fù)計劃，為早日康復(fù)而努力。衷心希望能夠得到您的支持和批準(zhǔn)，讓我重獲新生，為社會做出更多的貢獻(xiàn)。

再次感謝您的關(guān)注和支持！

此致

敬禮

申請人：

大病補(bǔ)助申請書【篇11】

◆ 申請補(bǔ)助金程序及手續(xù)◆

醫(yī)療互助補(bǔ)助金的申報和審批，是一項極為嚴(yán)謹(jǐn)、公正、認(rèn)真的工作，各級代辦站均有初審的責(zé)任。

一、基層工會向會員索要材料：

1、申請會員本人大病醫(yī)療互助補(bǔ)助金需要以下材料：

省內(nèi)三級醫(yī)院首次診斷并確診所患病種住院期間的全部病歷復(fù)印件，應(yīng)到該院病案室進(jìn)行復(fù)印，并且加蓋該醫(yī)院病案室的紅色印章（蓋章應(yīng)規(guī)范），無紅章者不予受理。如有相關(guān)的片子，同時上報。

以下病種除以上全部病歷外，還應(yīng)必須出示的材料：（1）惡性腫瘤：必須提供《病理報告》，如沒有《病理報告》，需提供CT加強(qiáng)片及相關(guān)化驗單。

（2）急性心肌梗塞：必須提供發(fā)病時的全部心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白化驗單。

（3）慢性腎功能衰竭：必需提供透析前病情分析及相關(guān)化驗單。

另外醫(yī)療互助辦事機(jī)構(gòu)認(rèn)為必要的其他證明文件。申請人《醫(yī)療互助登記證》及復(fù)印件；身份證原件和復(fù)印件。填寫《補(bǔ)助金申請審批表》（即表四）四份。

2、申請工會會員二、三期補(bǔ)助金需要以下材料：

身份證原件及復(fù)印件；登記證原件和復(fù)印件；戶口原件和復(fù)印件，另外填寫《補(bǔ)助金申請審批表》（即表四）四份。

3、申請領(lǐng)取未成年子女大病補(bǔ)助金需要以下材料：

除出示省內(nèi)三級醫(yī)院首次確診的住院期間的全部病歷外，還要出示戶口薄原件和復(fù)印件；系獨(dú)生子女的應(yīng)出示《獨(dú)生子女證》；填寫《補(bǔ)助金申請審批表》（即表四）四份。如夫妻雙方均參加互助活動請在《補(bǔ)助金申請審批表》（即表四）相應(yīng)欄內(nèi)按要求填寫。

4、疾病身故或意外身故（實施辦法規(guī)定重大疾病之外）：提供當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍叩乃劳鲎C明及復(fù)印件。

二、基層單位工會審核內(nèi)容：

查閱《人員名冊》核對身份，查其是否參加該項活動，身份證號是否與《人員名冊》相符，如不相符，不予上報，等落實取證后才可上報。

2、首次診斷患病是否在責(zé)任期內(nèi)；

3、病種歸類，是否屬于約定的重大疾??；

4、提供的病案材料是否齊全有效。

如以上各項符合規(guī)定初審合格，基層工會填寫《補(bǔ)助金申請表》（表4-1）一式四份，簽字蓋章，報上級工會代辦站。

篇二：大病醫(yī)療互助保障一次性補(bǔ)助申請(審批、支付)通知書

大病補(bǔ)助申請書【篇12】

市民政部門：

本人xxx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xxx村。

我于20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人：xxx

申請時間：

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