2023索賠申請書匯總

索賠申請書。

申請書是個人向上級或者公司提出訴求的一種文書，生活中我們經(jīng)常要撰寫一份申請書。在申請書中哪些需要重點(diǎn)要注意？這是我從網(wǎng)絡(luò)上搜索到的一篇“索賠申請書”文章，把這篇精彩的文章分享給您的朋友讓他們也能夠了解這方面的知識！

索賠申請書 篇1

索賠申請書15篇

索賠申請書1

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900。00

橫梁：中間部分壓損800。00

電機(jī)上罩50。00

包裝箱450。00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

費(fèi)用合計(jì)6100。00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

北京XXXX有限責(zé)任公司

20xx年X月X日

索賠申請書2

保險(xiǎn)合同編號：

申請日期：年月日

營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：

代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：

申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類

申請理賠險(xiǎn)種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護(hù)照號碼：

事故原因：

意外適用

意外發(fā)生的日期及時(shí)間：

意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過：

受傷部位及傷勢：

請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過

意外是否報(bào)告公安部門?口是口否

若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：

疾病適用

本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過

既往是否有相同住院病史?若有，請?jiān)斒觯?/p>

本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請?jiān)斒觯?/p>

若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?

口是口否

如是，請?jiān)斒觯?/p>

若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?

口是口否

如是，請將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。

若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原則處理。

索賠申請書3

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：***789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計(jì)27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

索賠申請書4

一、什么是機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書？

保險(xiǎn)索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些？

1、出示保險(xiǎn)單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

5、出示保險(xiǎn)單;

6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;

8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9、檢查車輛外觀，拍照定損;

10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

15、車主簽字認(rèn)可;

16、車主將車輛交于維修站維修。

三、機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書填寫需要什么材料？

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價(jià)格、更換周期)

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交)

15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書怎么寫？

其實(shí)每個保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過等，需要被保險(xiǎn)人簽名。

索賠申請書5

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

請求事項(xiàng)：

1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實(shí)與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

xxx年X月X日

索賠申請書6

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號

結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時(shí)間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時(shí)，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

索賠申請書7

我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

申請書：

xxxx年xx月xx日

索賠申請書8

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號為：。[查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

索賠申請書9

保險(xiǎn)理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請書范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人 XXX

XX年XX月XX日

索賠申請書10

申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長。

申請事項(xiàng)

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；

2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。

事實(shí)與理由

被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達(dá)，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。

2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

4、行政處罰主體資格違法?！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

河南省xxx市國家稅務(wù)局

申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

二○xx年十二月五日

索賠申請書11

xxxxxxxx公司：

xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計(jì)6100.00元

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

此致

敬禮!

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

索賠申請書12

____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：

我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

請貴司以進(jìn)行賠付。

開戶行：________________

戶名：________________

帳號：________________

索賠人：________

索賠日期：____________

索賠申請書13

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

索賠申請書14

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請書15

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉儲費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的`是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請書怎么寫

建筑工程索賠申請書

1、索賠成立

（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用。”合同文件按照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺市場租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺市0場租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場開挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛砼R對施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

索賠申請書 篇2

申請人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××

被申請人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。

現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個月×5000=55000元

2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個月×5000=20000元

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個月×5000=75000元

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)

5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元

以上合計(jì)256190元。

申請人：

年 月 日

[申請工傷所需材料]

1、工傷認(rèn)定申請表;

2、身份證復(fù)印件;

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4、工商企業(yè)登記檔案資料

5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

6、工傷事故報(bào)告書

7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

[工傷評殘所需材料]

1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

2、身份證復(fù)印件;

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報(bào)告單(原件)

4、工傷認(rèn)定書(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1、身份證復(fù)印件;

2、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認(rèn)定書;

4、勞動能力鑒定結(jié)論書

5、停工留薪鑒定書

6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

7、銀行的工資明細(xì)清單

8、同意安裝假肢鑒定書

9、若購有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表

[重新鑒定所需材料]

1、復(fù)查申請書1份

2、身份證復(fù)印件1份

3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時(shí)參考)

6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

索賠申請書 篇3

出險(xiǎn)后請注意留下您所有的書面材料，以備索賠時(shí)使用。

索賠材料：

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2、駕駛證正（駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單）、副證原件；行駛證正、副證原件；保險(xiǎn)單正本

3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書（如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi)）

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明（注明型號、廠家、價(jià)格、更換周期）

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交）

15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

申請理賠的案件及應(yīng)備的資料：

2.僅涉及人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15

3.涉及車物損和人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 備注：

1.以上索賠資料均需提供原件；

2.受害人向保險(xiǎn)人索賠，除按上述要求提供資料外，還需提供被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書及受害人的有效身份證明；

3.在賠案處理過程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補(bǔ)充其他必要單證，請您配合提供。

索賠申請書 篇4

合同索賠申請書是一種法律文書，其目的是為了維護(hù)申請人在合同中的合法權(quán)益。申請人可以在合同中約定自己的權(quán)利和義務(wù)，當(dāng)對方違反了合同中的約定，導(dǎo)致申請人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，申請人可以通過提交合同索賠申請書來維護(hù)自己的權(quán)益。

一般來說，合同索賠申請書的開頭需要寫明自己的基本信息，包括姓名、工作單位、聯(lián)系電話、地址等等。接下來，需要說明哪個合同出現(xiàn)了問題，并詳細(xì)描述對方的違約行為以及對自己造成的經(jīng)濟(jì)損失。

在具體介紹經(jīng)濟(jì)損失的時(shí)候，申請人需要提供詳細(xì)的數(shù)字和證據(jù)，可以包括合同中的條款、交易記錄、合同簽署的時(shí)間和地點(diǎn)等等。同時(shí)，申請人還應(yīng)該說明自己采取了哪些措施來遏制經(jīng)濟(jì)損失的擴(kuò)大，以及采取的措施是否有效。

在寫合同索賠申請書的時(shí)候，申請人還需要明確說明索賠的原因和數(shù)量。如果雙方之間有協(xié)商的余地，應(yīng)該提出自己的意見，并說明希望得到對方的回應(yīng)和處理方式。如果對方不回應(yīng)或者拒絕自己的提議，申請人可以考慮采取法律手段來解決問題。

最后，在結(jié)束合同索賠申請書時(shí)，申請人需要做出明確的請求，包括要求對方補(bǔ)償自己的經(jīng)濟(jì)損失、停止違約行為、或者解除合同等等。同時(shí)，申請人還需要說明具體的處理方式和期限，以便對方進(jìn)行回復(fù)和處理。

總體來說，合同索賠申請書需要詳細(xì)、具體以及生動的描述問題，同時(shí)提供相關(guān)的證據(jù)和資料。申請人需要在申請書中明確表述自己的要求和期望，同時(shí)詳細(xì)說明采取的措施和處理方式。一份好的合同索賠申請書可以為申請人維護(hù)自己的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)公平正義。

索賠申請書 篇5

賠償請求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請求事項(xiàng)：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論，是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級人民法院賠償委員會

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對電視臺向社會公開宣傳的事實(shí)，有無異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；

錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議？

張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對他實(shí)使拘留，沒錯（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦?，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?！钡谑粭l“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求?！敝?guī)定，特向貴院提出申請，請求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】

六問：新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請復(fù)議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

此致

河北省高級人民法院賠償委員會

賠償請求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書

索賠申請書 篇6

申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。

申請事項(xiàng)：請求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的.工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個理賠項(xiàng)目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)______285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)______254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

申請人：______

______年______月______日

索賠申請書 篇7

華泰索賠申請書：為什么要申請？

在生活中，我們難免會遇到一些不幸的事情，比如道路交通事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等等。這時(shí)，我們就需要相應(yīng)的索賠申請來維護(hù)自己的權(quán)益。華泰索賠申請書就是其中的一種，下面我們來詳細(xì)了解一下。

一、華泰索賠申請書的定義

華泰索賠申請書，是指在意外事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等情況下，申請方使用華泰保險(xiǎn)的索賠申請書，向保險(xiǎn)公司提出索賠要求的書面申請。

二、為什么要申請？

華泰索賠申請書的主要目的就是為了維護(hù)自己的權(quán)益，獲取合理的賠償。在以下情況下，您可能需要申請華泰索賠申請書：

1、車輛碰撞事故

如果您的車輛在發(fā)生交通事故時(shí)受損或失竊，您需要申請華泰索賠申請書。這樣能夠幫助您獲取相應(yīng)的賠償，以便盡快修復(fù)或換購車輛。

2、人身傷害

如果您在交通事故中受傷或發(fā)生意外事故導(dǎo)致受傷，您可以申請華泰索賠申請書，以獲取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障和賠償金。

3、其他財(cái)產(chǎn)損失

如果您的財(cái)產(chǎn)在意外事故中遭受損失，包括損失或盜竊，您也可以申請華泰索賠申請書向保險(xiǎn)公司索賠。

三、如何申請？

申請華泰索賠申請書并不難，但是需要您準(zhǔn)備一些必要的材料和信息，包括：

1、華泰保單

需要您提供原有的華泰保單進(jìn)行核實(shí)。

2、事故證明

需要您提供事故證明，比如交通事故認(rèn)定書、醫(yī)院診斷證明等。

3、其他證明材料

如果有其他材料能夠證明您的索賠要求，也可以一并提交。

一般情況下，華泰保險(xiǎn)公司會為您提供索賠申請書并指導(dǎo)您如何填寫申請書和提交。您需要保持與保險(xiǎn)公司的溝通，以便及時(shí)處理您的申請。

四、需要注意的問題

申請華泰索賠申請書需要注意以下問題：

1、保險(xiǎn)期限

一定要注意保單是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，如果已經(jīng)過期，您的索賠申請可能無法得到批準(zhǔn)。

2、完善的證明材料

一定要確保提供的事故證明和其他材料準(zhǔn)確詳細(xì)，以便保險(xiǎn)公司能夠理解您的索賠要求。

3、及時(shí)性

盡量在事故發(fā)生后第一時(shí)間申請索賠，以便能夠盡快得到處理結(jié)果。

總之，華泰索賠申請書是維護(hù)自己權(quán)益的有效工具之一。我們需要認(rèn)真準(zhǔn)備申請書所需要的材料和信息，遵守遵循保險(xiǎn)公司的要求，以便能夠順利得到賠償。

索賠申請書 篇8

____________：

根據(jù)施工合同條款___條的.規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：____________

索賠金額的計(jì)算：____________

申請人：____

日期：20__年__月__日

索賠申請書 篇9

申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

申請事項(xiàng)：

支付申請人保險(xiǎn)賠償款XXX元。

事實(shí)與理由：

20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的`父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司

申請人：

年 月 日

感謝您閱讀“幼兒教師教育網(wǎng)”的《2023索賠申請書匯總》一文，希望能解決您找不到幼師資料時(shí)遇到的問題和疑惑，同時(shí)，yjs21.com編輯還為您精選準(zhǔn)備了索賠申請書專題，希望您能喜歡！