2023醫(yī)保方案(推薦八篇)

醫(yī)保方案。

凡是計劃一定要有結(jié)果，哪怕是階段性的結(jié)果，方案可以為工作中嚴密的論證和決策提供依據(jù)，這篇文章將為您展現(xiàn)“醫(yī)保方案”的魅力和內(nèi)涵，以下提供一些關(guān)于此問題的建議和解決方案供參考！

醫(yī)保方案 篇1

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尊敬的社保中心領(lǐng)導:

近日，社保中心對我店醫(yī)?？ㄊ褂们闆r進行督察，并在督察過程中發(fā)現(xiàn)有未核對持卡人身份及違規(guī)串藥情況發(fā)生，得知這一情況，公司領(lǐng)導非常重視，召集醫(yī)保管理領(lǐng)導小組對本次事故進行核查，并對相關(guān)責任人進行批評教育，責令整改。

我店自與社保中心簽訂協(xié)議開始，就制定了醫(yī)保管理制度，在公司醫(yī)保管理領(lǐng)導小組的要求下，學習醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)范，禁止借用、盜用他人醫(yī)?？ㄟ`規(guī)購藥，但部分顧客在觀念上還沒有形成借用他人醫(yī)?？ㄙ徦幨沁`規(guī)的觀念，個別員工雖然知道該行為違規(guī)，但為了滿足顧客的不正當要求，心存僥幸，導致本次違規(guī)事件發(fā)生。

為杜絕類似事件再次發(fā)生，公司醫(yī)保管理領(lǐng)導小組再次召集本店員工學習醫(yī)保政策，自查自糾，分析原因，提出以下整改措施:

一、進一步落實醫(yī)保領(lǐng)導小組的作用。嚴格落實公司醫(yī)保管理制度，提高門店員工素質(zhì)和職業(yè)道德，監(jiān)督購藥顧客規(guī)范用卡，營造醫(yī)保誠信購藥氛圍。

二、進一步監(jiān)督醫(yī)?？ㄙ徦幰?guī)范情況。在公司醫(yī)保領(lǐng)導小組不定期檢查的基礎(chǔ)上，加大對門店違規(guī)員工的處罰力度，在嚴肅思想教育的基礎(chǔ)上，對違規(guī)員工進行罰款、調(diào)崗或者辭退的處罰。

感謝社保中心領(lǐng)導對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。

醫(yī)保基金使用管理自查報告

在區(qū)醫(yī)保中心的指導下，在各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導班子的正確領(lǐng)導和本院醫(yī)務人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。現(xiàn)我院對xx醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下:

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:

1、個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

五下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施:

1、加強醫(yī)務人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

2、落實責任制，明確分管領(lǐng)導及醫(yī)保管理人員的工作職責，加強對醫(yī)務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。

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為貫徹落實醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況自查工作的通知》的文件精神，根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的要求，中心高度重視，認真布置，落實到位，結(jié)合醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容以及醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，在范圍內(nèi)開展了專項醫(yī)保檢查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下。

一、高度重視，加強領(lǐng)導，完善醫(yī)保管理責任體系

高度重視醫(yī)療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

根據(jù)此次自查工作要求，中心領(lǐng)導對自查工作進行了精心部署，明確職責，落實責任，組織院醫(yī)保管理人員對全院各個科室、社區(qū)站進行逐項檢查，按照文件要求和內(nèi)容現(xiàn)場查驗，責令科室管理人員限期整改，并時時督促相關(guān)人員整改到位，確保自查工作取得實實在在的效果。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

在上級部門的正確領(lǐng)導及指導下，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

醫(yī)院以此次自查整改工作為契機，加大對醫(yī)務人員誠信教育力度，將誠信管理納入職稱晉升、評先評優(yōu)考核體系，實行一票否決制度。明確醫(yī)務人

員的責任和義務，將要求細化落實到醫(yī)務人員的日常工作中。加強多層次、多形式培訓，幫助醫(yī)務人員及時、全面、準確掌握醫(yī)療保險政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務。把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。

醫(yī)保方案 篇2

為全面完成省、市定惠民實事，促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會，抓好個人參合籌資是關(guān)鍵，經(jīng)鎮(zhèn)黨委、政府研究決定，制定如下實施方案：

一、成立20xx年鎮(zhèn)新型農(nóng)村醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組：

指導員：

組長：

副組長：

成員：

領(lǐng)導小組下設辦公室，由任辦公室主任，辦公室成員。

二、提高認識，確保新農(nóng)合各項工作任務圓滿完成

1、吃透政策、明確任務

“十二五”期間新農(nóng)合政府補助標準將進一步提高，新農(nóng)合補助標準不斷提高，農(nóng)民個人繳費標準也會隨著上調(diào)，一是要明確工作任務，20xx年新農(nóng)合籌資工作總體目標任務為：“確保12月30日前全鎮(zhèn)參合率達95%以上“。二是明確參合對象。凡在我鎮(zhèn)戶籍管理部門登記的農(nóng)業(yè)人口都屬于參合對象，參合對象必須以戶為單位全戶參合，這里的戶指的是公安戶籍上的所有人口；農(nóng)村五保戶、煤炭行業(yè)矽肺病人個人繳費是由民政辦統(tǒng)一代繳。三是明確農(nóng)民繳費標準。20xx年我市新農(nóng)合個人繳費標準為60元/人。

2、加大宣傳、務求實效

一是要注重內(nèi)容的針對性。今年要針對農(nóng)民個人繳納標準提高這一主要變化，在政策解釋上下功夫，要向農(nóng)民講清楚為什么今年個人交款要提高到60元。

二是要注重形式的多樣性。要在補償比例逐年提高、政策不斷優(yōu)化調(diào)整上下功夫，把新農(nóng)合政策宣講到位。從今年9月1日起，農(nóng)村參合孕產(chǎn)婦分娩基本費用全免、明年重大疾病救助標準將進一步加大等。要以身邊已受益的事例大力宣傳參加新農(nóng)合的好處和實惠，營造良好的社會氛圍，增強農(nóng)民互助共濟和共同抵御疾病風險的意識。要重點關(guān)注外出務工農(nóng)戶參合情況，做到不留死角。

三是要注重方法的實用性。要深入群眾，深入基層，采取進村入戶的方式，做到“村不漏戶、戶不漏人”。農(nóng)村工作，要有春風化雨般的態(tài)度，更要有鍥而不舍的精神，要耐得住性子，放得下架子，深入到田間地頭、農(nóng)戶家中。

3、嚴肅紀律、規(guī)范程序

要重點加強參合信息質(zhì)量管理，確保參合人員姓名、年齡、性別、身份證號碼、身份屬性、家庭住址等參合信息的完整性和準確性，以適應新農(nóng)合醫(yī)療費用即時結(jié)算報銷工作全面開展的需要。

第一，要嚴格參合信息采集登記。各村在收繳個人籌資基金時要以戶為單位開具專門票據(jù)，并在票據(jù)上準確登記戶主、參合人員姓名及所在村組，同時參照參合人員戶籍資料，嚴格核實參合成員匯總花名冊上參合人員的姓名、年齡、性別、身份證號碼、身份屬性、家庭住址等的參合信息是否完整和準確，并在“是否參合”欄中填寫“參合”或“未參”；對新參合人員，要在新參合成員登記花名冊上，準確登記好參合人員的各項參合信息。由民政辦統(tǒng)一繳費的農(nóng)村五保戶、煤炭行業(yè)矽肺病人不再需要登記造冊，統(tǒng)一以民政部門產(chǎn)矽肺辦提供的名單資料為準。

第二，嚴格參合信息錄入。12月31日前，各村要將花名冊按組裝訂，必須在上級規(guī)定時間內(nèi)交參合農(nóng)民信息資料錄入計算機，錄入某村參合人員信息時，該村必須委派村干部到場進行人數(shù)和參合信息核實，并簽字認可。相關(guān)參合信息錄好提交后，不得變更、增加。以后哪個村再出現(xiàn)因漏登、錯登、或個人信息錯誤而影響到農(nóng)民補償?shù)模宦勺肪康较嚓P(guān)人員，自行負責解決。

第三，嚴格票據(jù)管理。第四，嚴格基金安全。各村收個人基金一定要在規(guī)定時間內(nèi)入庫。嚴禁任何單位或個人擠占、挪用、截留，同進確保入庫現(xiàn)金與票據(jù)金額、登記表人數(shù)三者相符。

客觀上講，今年籌資工作任務重、要求高、難度大，但這項工作涉及千家萬戶，事關(guān)全鎮(zhèn)農(nóng)民，各村委會作為籌資工作的主體，一定要進一步提高思想認識，認清形勢，切實增強做好新農(nóng)合工作的.決心和信心，把籌資工作作為當前一項重大而緊迫的工作任務，做到早動員、早安排工作、早落實。各村要進一步加大考核力度，重點實行月報告制度，銀行交款回單要及時上繳，便于通報籌資進展情況?；I資結(jié)束后，對工作不負責，不能按時完成任務的村予以通報批評，并在年底考核時予以扣分。

醫(yī)保方案 篇3

20xx年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內(nèi)容認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，

同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關(guān)資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。

三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務與結(jié)算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。

四、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。

三是員工熟記核。

心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。

四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。

五、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)保方案 篇4

XX市醫(yī)療保險管理中心：通過XXX市醫(yī)療保險管理中心同志來我院醫(yī)保工作現(xiàn)

場檢查中，檢查人員認真核對，仔細查詢，正確評估，真摯指導，如同給予了我們現(xiàn)場授課，使我們得到了認知的提高，受益匪淺。

我院自醫(yī)保工作開展以來，沒有違抗醫(yī)保法規(guī)，但政策水準掌握不夠，操作理解不透，處置于一個初期階段，以至存在不少枝節(jié)問題，有待進一步盡快完善醫(yī)保職能，院委會組織了問題討論會，整改措施的工作商議會，提出如下整改方案：

一、存在具體問題的分析與整改1、由于醫(yī)生在書寫病歷過程中粗心大意，造成病歷中多次出現(xiàn)患者信息不符的情況。發(fā)現(xiàn)問題后院辦立即召開工作會議，要求加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責令改正、通報批評，給予警告。2、醫(yī)生在書寫病歷過程中出現(xiàn)個別病人手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。3、醫(yī)生在治療中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，由于藥品管理次

序混亂，隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展,新藥不斷出現(xiàn),而醫(yī)生的藥學知識和臨床經(jīng)驗有一定的局限性,憑經(jīng)驗和習慣用藥的現(xiàn)象比較普遍。另外,盲目迷信新藥,特效藥,也會造成不合理用藥,尤其是抗生素的濫用。建立專門的臨床用藥監(jiān)督制度,定期進行藥事督察,對病歷,處方進行評估。制定一定的藥物使用分線,分級制度,限制醫(yī)生的使用權(quán)限。同時定期公布醫(yī)院的主要細菌種類,藥敏情況和耐藥情況,指導醫(yī)生臨床用藥。

4、由于新員工對工作不熟悉以及醫(yī)保人員配置不完善，造成醫(yī)保數(shù)據(jù)未實時錄入，在以后工作中加強員工專業(yè)培訓，完善人員配備。

5、個別醫(yī)生資質(zhì)數(shù)據(jù)未上報入庫。二、整改措施：以學習政策，分析問題，部署方案，落實整改七個步驟實施：1、加強醫(yī)、護病歷書寫要求，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。2、組織醫(yī)務人員與醫(yī)保人員，以《XXX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策》系統(tǒng)學習各類工作標準，落實到具體部門學習，提交各類人員對醫(yī)保工作標準的認知。

3、因住院醫(yī)保起步晚，操作運行不成熟，有待外出學習，請教，迅速把好醫(yī)保入院關(guān)，建立好三級審核入科制度，重點是醫(yī)?？瓢殃P(guān)，不見醫(yī)?？ú晦k入院的原則。

4、檢查提出的各類問題，按三個部門（醫(yī)療、護理、醫(yī)保）逐一歸類，問題分解到部門，有部門條條落實，整改到位。

5、逐層落實組織會議，如：醫(yī)療書寫討論會，護理工作落實會，醫(yī)保工作函接會，每組會議解決主要存在的問題，如病歷書寫，床位安放，病房管理，政策掌握與操作，等等…層層落實，不斷提高。

6、做到醫(yī)保工作日?；?，規(guī)范化，標準化，永恒化，院委會組織定期與不定期的抽查制度，市醫(yī)保工作標準要求，督促檢查，檢查結(jié)果，納入部門與個人考核計分，責任落實到人，使我院醫(yī)保工作得到“倆個滿意”答卷，病人服務的滿意，上級領(lǐng)導對工作認可的滿意。

7、各科室醫(yī)生資質(zhì)數(shù)據(jù)要及時上報入庫。

敬上級領(lǐng)導多多指導，誠謝！

醫(yī)保方案 篇5

一、工作目標

加大對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，提高定點醫(yī)療機構(gòu)管理自律性，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術(shù)和服務質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用，有效控制新農(nóng)合基金不合理支出，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)章制度，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務，推動我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步健康發(fā)展。

二、檢查時間

xx年7月1日—7月20日

三、檢查內(nèi)容

（一）新農(nóng)合管理

（二）醫(yī)療服務行為

1.查執(zhí)業(yè)范圍。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)報銷補償?shù)募膊∈欠穹稀夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目、是否符合《關(guān)于對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行手術(shù)分級管理的通知》（朝衛(wèi)發(fā)〔xx〕64號）要求、有無超能級服務。

2.查醫(yī)療活動。檢查醫(yī)療文書書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整；檢查住院病人是否達到《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》；檢查疾病診斷、檢查、治療、用藥及收費是否合理，抗菌藥物使用是否符合上級xxx門規(guī)定的要求。

3.抽查數(shù)量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、費用清單、補償憑證，抽查數(shù)量每家醫(yī)院不少于20例，其中醫(yī)藥費用超過1500元的抽10例，醫(yī)院藥費低于800元的抽10例。

（三）財會、物價管理

1.查帳目。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否按照國家醫(yī)院財務、會計制度要求真實記錄醫(yī)院經(jīng)濟活動，票據(jù)、憑證、帳簿、報表是否齊全、使用是否規(guī)范；新農(nóng)合資金帳目是否清晰、準確，是否日清月結(jié)。

2.查收費價格。查看收費收據(jù)，對照醫(yī)院HIS系統(tǒng)，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格按照市物價局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務項目價格》（朝價〔xx〕12號）進行收費，是否存在自立項目收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。

3.查藥價。查看處方、收據(jù)、收費清單等；藥品加價是否符合要求；檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品招標配送管理。

4.查藥品庫存。檢查庫存與藥品帳目、藥品使用情況是否相符；有無藥品出入庫制度。

5.檢查用藥情況。檢查是否存在亂用藥和大處方行為。

（四）行業(yè)作風建設

1.查投訴處理。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)有無投訴處理制度、投訴電話、投訴信箱，查閱受理、處置患者投訴記錄。

2.查公示制。實地查看定點醫(yī)療機構(gòu)有無新農(nóng)合政策宣傳欄，公示內(nèi)容是否完整、規(guī)范、及時更新。

四、處罰

對問題嚴重的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)取消其定點資格；對違法、違規(guī)、違紀的定點醫(yī)療機構(gòu)及個人，視情節(jié)輕重，依據(jù)法律、法規(guī)、制度和服務協(xié)議等相關(guān)規(guī)定進行處理。對違規(guī)嚴重、被停止和取消定點資格的公立醫(yī)院負責人給予行政撤職處分。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導，確?；顒尤〉脤嵭?/p>

開展這次專項檢查活動，是縣政府穩(wěn)定新農(nóng)合運行形勢，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理和服務，打擊違法、違規(guī)、違紀行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長的一項重要舉措。為加強對此項工作的領(lǐng)導，縣政府成立以分管副縣長任組長的專項檢查領(lǐng)導小組。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門要充分認識本次檢查的重要性，高度重視，要在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一指揮下，密切配合，各司其職，安排好責任分工，確保如期完成檢查工作，并取得實效。

（二）加大檢查、整改力度，嚴肅查處違法、違規(guī)、違紀行為

本次專項檢查活動，必須查細、查實、查到位，重點檢查均次費用、住院率、住院費用異常偏高的醫(yī)療機構(gòu)。要邊查邊改，對處以整改的醫(yī)院要及時驗收，完成后續(xù)處理。對有違法、違規(guī)、違紀行為的機構(gòu)和個人要從嚴處罰、從嚴處理。

醫(yī)保方案 篇6

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否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。(三)關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室

制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務部根據(jù)相關(guān)標準規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。

(四)關(guān)于小切口收大換藥的費用的問題小傷口換藥(收費標準為元)收取大傷口換藥費用(收費標準為元)。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫(yī)療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。(五)關(guān)于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)保卡密碼。通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一

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步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻!

醫(yī)保檢查問題整改措施在區(qū)醫(yī)保中心的指導下，在各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導班子的正確領(lǐng)導和本院醫(yī)務人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。現(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池

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一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

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在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

病歷書寫不夠及時全面未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)五下一步工作要點今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施加強醫(yī)務人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。落實責任制，明確分管領(lǐng)導及醫(yī)保管理人員的工作職責，加強對醫(yī)務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。相關(guān)熱詞搜索：整改措施，醫(yī)保，整改措施，檢查，xx年醫(yī)保檢查問題整改措施，

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醫(yī)保方案 篇7

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機關(guān)各科室、各直屬單位：

為進一步鞏固“醫(yī)保清風”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；鹇┒?，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔xx〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔xx〕50號），現(xiàn)決定在全市范圍內(nèi)開展定點醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤Ｌ刂贫ū竟ぷ鞣桨福?/p>

一、提高認識

近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫(yī)療機構(gòu)誘導住院、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)?；饐栴}，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責任尚未壓實。各縣（市）區(qū)局要充分認識做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作的復雜性、長期性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要政治責任，必須引起高度重視，舉一反三，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、嚴懲處，確?；鸢踩?。

二、組織領(lǐng)導

成立岳陽市定點醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”工作領(lǐng)導小組，全面部署全市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。

辦公室設在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，收集總結(jié)工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任。

三、時間范圍

本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。時間自發(fā)文之日起，至xx年1月31日結(jié)束。

四、治理內(nèi)容

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

五、檢查方式

（一）通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等各種手段，全面篩查轄區(qū)內(nèi)xx年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關(guān)系及同居住地人員“同進同出”等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，為專項檢查提供數(shù)據(jù)支持。

（二）通過現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，確保監(jiān)督檢查全覆蓋。

六、工作安排

（一）設立舉報電話。市局及縣（市）區(qū)局要設立專門的舉報電話，并在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內(nèi)容，建立舉報線索臺賬，并注意保護舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。

（二）全面宣傳警示。各縣（市）區(qū)局要及時通過會議、培訓、上門宣講、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。

（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源，集中專門力量，結(jié)合平時舉報線索，創(chuàng)新工作方式，采取分組分片區(qū)，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角。

醫(yī)保方案 篇8

[選取日期]文中所有名稱都為虛擬。

李A謝老師制作

醫(yī)院衛(wèi)生院1xx年度醫(yī)保工作自查自糾整改總結(jié)報告

為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)?；鸷兔邦I(lǐng)醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于xx年5月1日至xx年5月15日開展了社會醫(yī)療保險自檢自查活動,通過活動的開展，維護了人民群眾的“救命錢”，在醫(yī)療保險工作上進一步嚴查漏洞、嚴密監(jiān)管，努力維護醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，我院成立了由院長莊甄歐陽為組長、副院長莊甄曉蘇為副組長，各科室負責人為成員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。

其次，組織全體人員認真學習有關(guān)文件。并按照文件的要求，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，具體表現(xiàn)為以下幾點：

①嚴格按照虛擬縣下發(fā)的醫(yī)保報銷目錄對應報銷，醫(yī)保登記按照疾病編碼對應。

②針對于縣外大病報銷嚴格審查病歷，確保意外傷害單獨登記。

③門診慢性病病人用藥嚴格執(zhí)行申請病種專藥專報，對于不屬于報銷范圍的藥品不予報銷。

④及時更新藥品目錄和診療目錄。

⑤報銷規(guī)范流程，材料收取齊全。有專門的檔案室負責存放醫(yī)療報銷檔案。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明

細清單，每日費用清單發(fā)給病人反復向醫(yī)務人員強調(diào)落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。

四、存在的問題與原因分析通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

（一）對醫(yī)保掛床平時檢查不夠嚴格。

（二）對醫(yī)保政策還需進一步了解（三）在病人報銷的過程中，對于特殊病歷還需加強業(yè)務培訓。

五、下一步的措施今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導。并提出整改措施：

（一）加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。

（二）落實責任制，明確分管領(lǐng)導及醫(yī)保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲

分明。

（三）加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

經(jīng)嚴格對照虛擬市定點醫(yī)療機構(gòu)《目標規(guī)范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設置和要求。

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