【#幼師資料# #事故分析報告#】大家都說，實踐后才會有所收獲，無論是在生活還是工作中。我們需要做好寫報告的準備，寫報告時，要詳略得當?shù)卣f明觀點所使用的材料，以觀點為中心來統(tǒng)領材料。我敢肯定，大部分人都對寫報告感到頭疼。讓我們一起欣賞吧，幼兒教師教育網的編輯為您精選的“事故分析報告”，希望您經常關注我們網站的最新動態(tài)！
? ? ? ?一、工傷事故調查報告
? ? ? ?1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監(jiān)科。
? ? ? ?2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
? ? ? ?3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
? ? ? ?4、如特殊情景需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
? ? ? ?二、工傷事故調查和分析
? ? ? ?1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
? ? ? ?2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡努力進取協(xié)助調查。
? ? ? ?3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，供給有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
? ? ? ?4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
? ? ? ?5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的提議。
? ? ? ?6、寫出事故調查報告。
? ? ? ?三、工傷事故處理和結案歸檔
? ? ? ?1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
? ? ? ?2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料，向有關部門報告。
? ? ? ?3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
? ? ? ?4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
? ? ? ?5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。
? ? ? ?6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責辦理。
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關于煤機公司 申XX 意外事故的調查
調查時間：XXX年X月X日 星期X 18:10
調查人員：XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX
XXX公司安全部：劉X
調查內容：XX車間XXX工傷事故
事故發(fā)生時間：
事故發(fā)生地點：
當事人：郭X、申X、牛X
負責人：車間主任-------申X
安全部負責人------劉X
事故處理：事故發(fā)生當天早上情況穩(wěn)定。
當事人對事故的描述：
郭X-----與傷者搭檔工作，并負責指揮天車
牛X------天車工
郭X的說法：
事故發(fā)生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。
牛X的說法：
郭X平時干活比較老實，來的早干的多。申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜，此時 郭已經將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個我偏不干這個，二人干活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。
對事故的反思：
1、 事故發(fā)生后，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進行救治。
及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。------應急措施很重要，關乎單位和每個員工的切身利益。
2、 事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經被破壞，
為取證和工傷鑒定增加了難度。------加強員工安全知識培訓，保護好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調查，以便于總結類似事件的經驗教訓，以免重蹈覆轍。
3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，
但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經全部印發(fā)資料下發(fā)學習，但考慮的細節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預防為主，防微杜漸。------生產過程中的安全問題，不僅僅是可以
看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。
醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院2008年6月到2011年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因,歸納為六個方面:
(漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。
(治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。
(設備或器械故障等。
(責任心不強、違反醫(yī)療相關制度規(guī)范、對病人不負責、態(tài)度生硬等。
(輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。
(病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時機等。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點
此次調查結果顯示:在耳鼻喉-頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多,且絕大多數(shù)與手術有關。由此可見,手術操作的不確定性、即風險性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。外科作為一級學科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀,患者對診療效果的過高期望,以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室,婦產科尤其是產科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同,一是產婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關系到胎兒的生命,責任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個高興的事,一旦出現(xiàn)意外,本人和家屬的情緒波動大,不容易調解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫(yī)院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫(yī)生技術高超,醫(yī)到病除。由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現(xiàn)代醫(yī)學的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風險,如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結局的可能性,甚至危及母嬰的生命安全。一些無法在產前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn),容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒,對醫(yī)療護理服務的需求較高,難以滿足。當醫(yī)療結局與患者的期望出現(xiàn)差距時,往往導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
此次調查結果顯示數(shù)量排在后面的內科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發(fā)生糾紛最多。內科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時,常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中,與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處缺乏技巧。
醫(yī)療糾紛的影響因素
在案例分析的過程中,我們將醫(yī)療糾紛產生的原因歸納為業(yè)務水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上,產生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復雜,不僅有院方的管理和技術因素,也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。
一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高,患者的法律意識也有了空前的提高,在就醫(yī)過程當中,醫(yī)務人員不恰當?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯,而引起醫(yī)療糾紛。
患方對醫(yī)療知識認知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強,使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學科學有諸多的未知性,很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解,也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥,對手術或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,對某些不良后果,以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解,認為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務人員的過錯造成,要求醫(yī)療機構承擔責任。而對于有些疾病,以現(xiàn)有醫(yī)學水平,醫(yī)務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結果期望值過高,就會對結果產生極大的失望,不能接受現(xiàn)實,從而與醫(yī)療機構或醫(yī)務人員產生糾紛。
二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內部來看,導致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。
帕累托圖分析的結果顯示:在這些原因中,業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導致醫(yī)療糾紛的主要原因。
(一)業(yè)務水平不足醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的直接提供者,醫(yī)務人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務的質量和病人的安危。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有鑒別認識不清,未能及時會診或適應癥考慮不當;對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠,缺乏操作經驗,不能有效地防范和減少并發(fā)癥;缺乏藥理知識,用藥不當,藥物用法用量不準確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果,不結合臨床實際情況,造成漏診誤診。
(二)并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一,對此應當高度重視。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫(yī)療糾紛是因為并發(fā)癥與醫(yī)療意外所致,占所有原因的18.39%,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥,作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生,則在主觀上不存在過錯,醫(yī)院不需要承擔賠償責任。如果醫(yī)務人員未盡到注意義務,導致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn),其在主觀上存在過錯,并且和患者的損害后果存在因果關系,則醫(yī)院需要承擔相應的賠償責任。患者到醫(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治,
但現(xiàn)代醫(yī)學水平尚未達到人們預期的目標,在治療過程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認為是醫(yī)院的過錯,花錢來醫(yī)院治病就應當治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥,在手術同意書上認定簽字,履行了告知義務,但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩,要求繼續(xù)免費治療或到要醫(yī)院作經濟賠償。
(三)職業(yè)道德缺失醫(yī)療糾紛的原因除醫(yī)療機構確實存在有技術缺陷和管理缺陷外,也與醫(yī)務人員的職業(yè)道德缺失有關。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有責任心不強、規(guī)章制度不嚴格執(zhí)行、對病人不負責、態(tài)度生硬等。醫(yī)生的職業(yè)道德和其他職業(yè)者相比,具有更特殊的重要性。醫(yī)療過程中的任何一點差錯疏漏都可能對病人的健康帶來不良的后果,而不良后果發(fā)生后,患者及其家屬很難識別是疾病本身還是醫(yī)療錯誤造成的后果,往往將原因歸咎于醫(yī)方。一旦醫(yī)務人員存在工作不認真,未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的責任感,對病人的疾苦反應冷淡,對病人的提問缺少耐心,就極易被患方抓住把柄,導致糾紛的產生。
對策及建議
一、醫(yī)患溝通形式與途徑溝通具有交流信息,傳播情感和調節(jié)行為三大功能,是建立良好的醫(yī)患關系的重要手段,溝通必須注意:
1、語言溝通的原則
(1)尊重患者;
(2)有針對性;
(3)及時反饋;
平易近人,有幫助患者減輕痛苦和促進康復的愿望和動機,充分體現(xiàn)為患者服務的精神。
(專心、關心地傾聽患者的闡述。
(2)接受無條件地接受。
(3)肯定肯定患者的感受。
(4)澄清了解事情的發(fā)展經過,以及事件整個過程中患者的情感反應。
(5)善于提問大體上有兩種方式:一是“封閉式”提問;二是“開放式”提問。我們常常用“有限開放式”提問。
二、與特殊患者的溝通
惡性腫瘤、急危重癥、慢性疾病。應充分表達同情心及正向的態(tài)度,以中性的立場為患者謀求最佳的位。心理上的支持非常重要,積極調整患者的情緒,引導患者客觀面對自己的病情,激勵他們高尚的抗病動機。同時要耐心傾聽他們的陳述。
2、疑病癥傾向的患者,這類患者的主訴多,但相應的檢查不支持他們的主訴,同時他們往往報怨醫(yī)生和工作人員,要及時建議他們看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生或請心理醫(yī)生會診。
個人目標受到挫折、生活壓力無法排解、人格異常等原因所致。我們在工作中應以坦誠的態(tài)度表達積極協(xié)助意向,并設法找出患者挫折及壓力的來源加以引導,我們要避免反轉移行為的發(fā)生。
4、依賴性強的患者,這類患者主觀能動性差,所有的問題都依賴醫(yī)生解決,認為醫(yī)生可以給予無限制的'幫助,因此經常糾纏醫(yī)生,使醫(yī)生只有應付,最后導致醫(yī)患關系惡化。所以我們在早期就應認識到,患者的人格問題,或是一種精神疾病的問題,學會保護自我。從這種關系中退出或建議到相關醫(yī)療機構就診。
治療、出院等就醫(yī)過程均時刻影響患者的心理狀態(tài)。這些心理問題在臨床各科中也普遍存在,因此臨床醫(yī)生在診治患者時,應該注意這些身心反應,才能使患者身體及心理健康全面恢復。
6、患者主觀能動性差,所有的問題都依賴醫(yī)生解決,認為醫(yī)生可以給予無限制的幫助,因此經常糾纏醫(yī)生,使醫(yī)生只有應付,最后導致醫(yī)患關系惡化。所以我們在早期就應認識到,患者的人格問題,或是一種精神疾病的問題,學會保護自我。從這種關系中退出或建議到相關醫(yī)療機構就診。
三、推行并完善臨床路徑管理
臨床路徑(Clinical Pathway,CP)是醫(yī)院管理者用來改善服務質量及控制醫(yī)療成本的方法之一,它是指對服務對象健康負責的所有人員,包括臨床醫(yī)學專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人一員等,聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準化的服務與管理模式,其內容是根據不同疾病、不同手術、不同醫(yī)院、不同科室和不同專業(yè)人員而有不同的服務項目內容,一般應包括預期效果、評估、多學科服務措施、病人及其家屬的相關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃等內容。
臨床路徑的實施涉及計劃準備、臨床路徑制訂、實施檢查和評價改進等步驟臨床路徑在國外經過應用和研究,其提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療費用的作用已得到廣泛的肯定。事實上,臨床路徑的使用也證明,它可以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生,也可以降低不當治療的危險。許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生都是因為醫(yī)護人員經驗欠缺和對病人醫(yī)護過程中治療及處不當造成的。臨床路徑由于以證醫(yī)學為依據制定了合理的醫(yī)護標準,明確了醫(yī)護人員工作的要求,再者,變異的記錄也是臨床路徑重要的一面,假如醫(yī)師的處理偏離了路徑的建議,原因必須小心記錄,不僅可以提醒醫(yī)護人員所遺漏的醫(yī)療處,而且還可以成為醫(yī)療糾紛發(fā)生時很重要的證據。
1．在接到有關單位報告的事故情況后，依事故處理程序要求，技術負責人應立即決定事故調查組的人員。
2．事故調查組的人員必須是專業(yè)技術人員。調查組的主要成員應有中級資格。調查組的全體人員都應遵守各自的工作制度。調查組組成后應盡快進入事故現(xiàn)場。
3．調查人員到達現(xiàn)場后，應認真觀察事故現(xiàn)場，詳細詢問操作及各級管理人員事故發(fā)生的時間、現(xiàn)象及采取的措施，并調閱有關資料（圖紙、出廠合格證、安裝使用合格證等），同時了解操作人員是否具備相應的資格。
4．經過初步的觀察、了解及資料查閱后，如需進行進一步的技術鑒定，調查人員應立即確定儀器檢測的部位及試驗的取樣部位，并盡快進行現(xiàn)場儀器檢測和試驗室試驗。
5．事故現(xiàn)場調查、資料查閱及檢測、試驗完成后，應完成事故分析報告，事故報告完成后除參加人員簽字外，由技術負責人審批簽發(fā)。
6．參與調查分析事故的所有工程技術人員都應熟練掌握并認真執(zhí)行有關規(guī)程和標準。每個單項報告的簽發(fā)人對所簽發(fā)的單項報告的正確性負責；綜合報告的簽發(fā)人對綜合報告的正確性負責。
一、事件發(fā)生時間及地點：
20xx年x月x日凌晨2：45分
冷鼓電捕配電室。
二、事件發(fā)生的經過：
8月26日凌晨2：50分，當班電捕操作工馮xx從冷鼓泵房出來進行巡檢，發(fā)現(xiàn)電捕配電室照明燈已滅，馬上過去檢查，當打開門時，聞到有燒焦味，立刻按緊急停車，但緊急停車鍵已不起作用，隨即按門鈴通知當班班長李#，李#隨即用干粉滅火器滅火。風機房控制室并用對講機報告主管陳1，陳1回來后和李#共同用滅火器滅火，這時當班調度長李2和電工也趕到了現(xiàn)場，火撲滅后，李安排切斷電捕電源（電源空氣開關已跳閘），關2#電捕煤氣進出閥門改走旁路。
三、事件發(fā)生的原因分析
2007年7月10日，丙班按正常程序倒用電捕，9：30分停2#電捕關閥門開1#電捕閥門，10：30左右，開1#電捕正常，12：30當班主管到電捕配電柜進行巡檢，進門后聞到有燒焦味，打開電捕配電柜門檢查時，發(fā)現(xiàn)1#配電柜第六個接觸器上線正在著火，隨即按下緊急停車健，停止電捕運行，通知電工到場進行處理。這次事件發(fā)生的時間較短，自開車到出現(xiàn)著火只有2個小時的時間，而且操作工在11：00和12：00在整點的巡檢過程中未發(fā)現(xiàn)問題，所以說真正出現(xiàn)發(fā)熱至起火的時間應為10：30以后到12：30之間。
8月26日事件發(fā)生后，由安全生產部匯同氣源廠計量站王站長和設備保障部電氣主任共同就此事進行了分析，經當班生產人員講述當時的經過，認為造成此次事件的直接原因為：
1、設計電源線及接觸器連線規(guī)格小（原設計為2.5mm2），電流較大，造成觸點溫度過高，引起著火。
次要原因：
2、操作工巡檢不到位，巡檢時未及時發(fā)現(xiàn)電柜內接觸器溫度高、冒煙、著火情況；
3、值班電工巡檢不到位，值班電工每班只巡檢一次，出現(xiàn)事故隱患后不能及時發(fā)現(xiàn)。
四、事件造成的損失：
此事件發(fā)生后，由廠家對所發(fā)生事件設備進行了更換，全部費用為：7035元。其中修理費為2000元，其余5035元為材料、配件費用。
五、對相關人員的處罰：
經研究決定：對當班操作工、當班電工各處罰當月考核獎，當班主管處罰100元，調度長處罰50元，電工儀表主任各處罰50元
六、整改措施：
根據此次事件的原因分析，制定出以下條整改措施：
1、配電柜內第六至九接觸器上下電源線換成較大規(guī)格（改為4mm2），2#配電柜內接觸器電源線全部換成4mm2；
2、加強操作工與電工的巡檢力度，操作工要保證每小時定點巡檢到位；電工在巡檢時重點對容易產生高溫的部位進行巡檢。
1、檢測過程中發(fā)生下列情況按事故處理:
(1)樣品丟失,零部件丟失,樣品損壞。
(2)樣品生產單位提供的技術資料丟失或失密,檢測報告丟失,原始記錄丟失或失密。
(3)由于檢測人員、檢測儀器設備、檢測條件不符合檢測工作的要求,試驗方法有誤,數(shù)據差錯,而造成的檢測結論錯誤。
(4)檢測過程中發(fā)生人身傷亡。
(5)檢測過程中發(fā)生儀器設備損壞。
2、凡違反上述各項規(guī)定所造成的事故均為責任事故,可按經濟損失的大小、人身傷亡情況分成事故、大事故和重大事故。
3、重大或大事故發(fā)生后,應立即采取有效措施,防止事態(tài)擴大,搶救傷亡人員,并保護現(xiàn)場,通知有關人員處理事故。
4、事故發(fā)生后三天內,由發(fā)生事故部門填寫事故報告單,報告辦公室。事故發(fā)生后五天內,由試驗室負責人主持,召開事故分析會,對事故直接責任者作出處理,對事故作善后處理并制定相應的辦法,以防止類似事故產生。重大或大事故發(fā)生后一周內,試驗室應向上級主管部門補交事故處理專題報告。
工傷事故分析報告是為了總結此次工傷事故發(fā)生的原因，自查是否還存在類似安全隱患并制定改正措施等等，接下來我們就來看看國家標準局對工傷事故分析報告書寫的具體要求，希望對大家能有所幫助!
工傷事故分析報告怎么寫
企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則中華人民共和國國家標準gb6442—86
(國家標準局1986年5月31日發(fā)布1987年2月1日起實施)
本標準是勞動安全管理的基礎標準,是對企業(yè)職工在生產勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調查分析的依據。
調查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發(fā)生。
術語
傷亡事故是指企業(yè)職工在生產勞動過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
2事故調查程序
死亡、重傷事故,應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查,可參照執(zhí)行。
2.1現(xiàn)場處理
2.1.1事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
痕跡、狀態(tài),不得破壞。
2.1.3為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
2.2物證搜集
碎片、殘留物、致害物的位置等。
時間、管理者。
2.2.3所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
2.2.4對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據的安全防護措施。
2.3事故事實材料的搜集
記錄有關的材料a.發(fā)生事故的單位、地點、時間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況;d.出事當天,受害者和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);e.受害人和肇事者過去的事故記錄。
設施等的性能和質量狀況;b.使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;c.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;d.關于工作環(huán)境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質取樣分析記錄;e.個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其它可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。
2.4證人材料搜集要盡快被調查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
2.5現(xiàn)場攝影
2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
地面和建筑物的傷痕,火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
2.5.3事故現(xiàn)場全貌。
2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內容。
流程圖、受害者位置圖等。
3事故分析
3.1事故分析步驟
3.1.1整理和閱讀調查材料。
3.1.2按以下七項內容進行分析:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(gb6441—86)附錄a。a.受傷部位b.受傷性質c.起因物d.致害物e.傷害方式f.不安全狀態(tài)g.不安全行為
3.1.3確定事故的直接原因。
3.1.4確定事故的間接原則。（WeI508.cOM 實用文書網）
3.1.5確定事故的責任者。
3.2事故原因分析
3.2.1屬于下列情況者為直接原因。
物質或環(huán)境的不安全狀態(tài);見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》gb6441—86附錄a—a6不安全狀態(tài)。3.2.1.2人的不安全行為:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》gb6441—86附錄a—a7不安全行為。
3.2.2屬于下列情況者為間接原因。
建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題;
3.2.2.2教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識;
3.2.2.3勞動組織不合理;
3.2.2.4對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;
3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全;
3.2.2.6沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
3.3事故責任分析
3.3.1根據事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者;
3.3.2在直接責任和領導責任者中,根據其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責任者;
3.3.3根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
4事故結案歸檔材料在事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下:
4.1職工傷亡事故登記表;
重傷事故調查報告書及批復;
圖紙、照片;
4.4技術鑒定和試驗報告;
人證材料;
4.6直接和間接經濟損失材料;
4.7事故責任者的自述材料;
4.8醫(yī)療部門對傷亡人員診斷書;
操作情況和設計資料;
4.10處分決定和受處分人員的檢查材料;
簡報及文件;
職務、單位。
附錄a
事故分析的技術方法(補充件)
a.1事故樹分析法(faulttreeanalysis略語為fta)又稱事故邏輯分析,對事故進行分析和預測的一種方法。事故樹分析法是對既定的生產系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的.災害后果,按工藝流程,先后次序和因果關系繪成的程序方框圖,即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關系,提供的一種表達形式。
a.2事件樹分析(eventtreeanalysis略語為eta事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(decisiontree)在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā),按一定的順序,逐步分析系統(tǒng)構成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
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